Pacientes com miopia, astigmatismo e hipermetropia enfrentam barreiras para obter autorização do plano de saúde; entenda o que a ANS determina e o que muda entre reembolso e cobertura direta
A cirurgia refrativa é vista por muitos pacientes como uma alternativa definitiva ao uso de óculos ou lentes de contato. Com tecnologias cada vez mais seguras, como o laser femtosegundo, e resultados visuais altamente previsíveis, o procedimento atrai pessoas de várias idades em busca de autonomia visual. No entanto, quem possui plano de saúde frequentemente encontra dúvidas e obstáculos para saber se o procedimento é ou não coberto pelo convênio.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil, estabelece regras específicas para a cobertura desse tipo de cirurgia. Ao mesmo tempo, clínicas particulares oferecem o procedimento fora da rede credenciada, o que exige que o paciente entenda os critérios de reembolso.
O que é a cirurgia refrativa e quem pode realizá-la
Indicada principalmente para pacientes com miopia, hipermetropia, astigmatismo ou presbiopia, a cirurgia refrativa utiliza laser para modificar a curvatura da córnea e corrigir o grau visual. A técnica mais comum é a LASIK, mas há variações como PRK e SMILE, que diferem no método de acesso e recuperação.
De acordo com o oftalmologista Dr. Aron Guimarães, especialista em cirurgia refrativa da Clínica Vizon em Campinas, “o avanço dos equipamentos permitiu que hoje a cirurgia seja personalizada para cada olho, com base em mapas topográficos e aberrometria de alta precisão. O resultado final é mais nítido e adaptado à realidade de cada paciente”.
Mas, apesar da segurança, o acesso gratuito ao procedimento por meio dos planos de saúde ainda depende de critérios estabelecidos pela ANS.
O que a ANS diz sobre a cobertura da cirurgia refrativa
Segundo a Resolução Normativa nº 465 da ANS, publicada em 2021, a cirurgia refrativa é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde apenas quando o paciente preenche certos critérios técnicos, entre eles:
- Ter grau de miopia entre 5 e 10 dioptrias, ou hipermetropia até +6 dioptrias, com ou sem astigmatismo;
- Apresentar estabilidade refrativa há pelo menos um ano;
- Contar com idade mínima de 18 anos;
- Estar sem contraindicações médicas após avaliação com exames oftalmológicos específicos.
Se o paciente estiver fora desses critérios — por exemplo, com grau inferior a 5 dioptrias — a cirurgia passa a ser considerada eletiva ou estética, e não é obrigatória a cobertura.
Mesmo dentro dos critérios, a cobertura depende da existência de rede referenciada pelo plano com profissionais e clínicas habilitadas para realizar o procedimento.
Diferença entre cobertura direta e reembolso
Nos casos em que a cirurgia não é oferecida diretamente pela rede conveniada, o paciente pode optar por realizá-la com um profissional particular e solicitar o reembolso parcial ou integral, conforme o contrato do plano.
Essa possibilidade varia de acordo com:
- O tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com obstetrícia, etc.);
- A cláusula de reembolso prevista no contrato;
- A existência de laudo médico que comprove a necessidade do procedimento;
- A compatibilidade entre os exames realizados e os exigidos pelo plano.
Planos de saúde premium geralmente oferecem reembolso em valores maiores, mas mesmo em planos convencionais, pacientes com grau dentro dos parâmetros podem reivindicar esse direito com base no relatório técnico do oftalmologista.
Preço médio da cirurgia particular no Brasil
Para quem opta por realizar o procedimento fora da cobertura do convênio — seja por escolha pessoal, seja por não se enquadrar nas normas da ANS — o preço médio da cirurgia refrativa varia conforme a cidade, a tecnologia usada e o perfil da clínica. Em média:
- Cirurgia LASIK tradicional: entre R$ 4.000 e R$ 6.000 (ambos os olhos);
- Cirurgia com laser femtosegundo: pode ultrapassar R$ 9.000;
- Cirurgias customizadas (com aberrometria): em torno de R$ 10.000 a R$ 14.000.
Esses valores normalmente incluem exames pré-operatórios, honorários médicos, taxa de centro cirúrgico e acompanhamento pós-operatório. O pagamento pode ser parcelado em alguns casos, mas o reembolso dependerá do envio correto de nota fiscal e relatório técnico assinado por profissional habilitado.
Dificuldades enfrentadas por pacientes
Pacientes ouvidos pela reportagem relataram diferentes dificuldades. Um deles, portador de miopia de 6 graus, afirmou que o convênio autorizou a cirurgia, mas não havia clínicas credenciadas próximas, e ele optou por pagar o procedimento de forma particular. Após meses de espera, conseguiu reembolso parcial — equivalente a menos da metade do valor total.
Já outra paciente, com miopia leve de 2 graus, não conseguiu autorização e teve o pedido negado com base no argumento de que a cirurgia seria estética. O laudo médico apresentado não foi aceito pelo plano.
Advogados especializados em direito à saúde orientam que, quando a recomendação médica é clara e a cirurgia tem como objetivo melhorar a qualidade de vida e corrigir limitações funcionais, o paciente pode entrar com ação judicial solicitando o custeio ou reembolso.
Como solicitar a cirurgia pelo plano de forma correta
Para aumentar as chances de aprovação, é essencial reunir:
- Relatório médico detalhado, com descrição do problema visual, tipo de cirurgia recomendada e justificativa clínica;
- Exames complementares, como topografia de córnea, paquimetria, refração completa e análise da curvatura corneana;
- Termo de consentimento assinado pelo paciente.
É recomendável solicitar uma autorização formal do convênio por escrito. Em caso de negativa, o paciente pode pedir a justificativa por escrito e recorrer à ouvidoria da operadora ou diretamente à ANS, pelo número 0800 701 9656.
Alternativas quando o plano nega a cirurgia
Pacientes fora dos critérios da ANS ou que recebem negativas sistemáticas do convênio podem considerar outras alternativas:
- Realizar a cirurgia de forma particular com possibilidade de reembolso parcial, mediante apresentação de todos os documentos exigidos;
- Avaliar planos de saúde com cobertura ampliada ou reembolso livre;
- Buscar clínicas que oferecem condições especiais de pagamento ou parcelamento direto.
É fundamental conversar com o oftalmologista sobre as possibilidades reais de cobertura, reembolso e custos envolvidos antes de tomar a decisão.
Impacto financeiro e emocional
Além do custo direto, o processo de aprovação da cirurgia refrativa pelo convênio pode gerar frustração, adiamentos e desgaste emocional. Muitos pacientes relatam ansiedade com as negativas, dificuldade para entender os termos técnicos e falta de clareza na comunicação com operadoras.
Especialistas recomendam que pacientes busquem orientação médica especializada e consultem o plano antes de criar expectativa sobre o procedimento.